最新病歷書寫基本規(guī)范解讀
作者：常艷群，秦成勇，孫廣恭 主編
出版時(shí)間： 2011年版
內(nèi)容簡(jiǎn)介
《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》是按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際情況編寫的，旨在幫助廣大醫(yī)務(wù)工作人員更好地掌握規(guī)范要求、提高醫(yī)療文件書寫的水平，達(dá)到國(guó)家要求的標(biāo)準(zhǔn)。全書共九章，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范、門（急）診病歷、入院記錄、病程記錄、知情同意書、處方（醫(yī)囑）、輔助檢查報(bào)告單及病案首頁(yè)的書寫要求、格式和示例；醫(yī)療?？撇v書寫的重點(diǎn)要求；病歷管理及病量控制等?！蹲钚虏v書寫基本規(guī)范解讀》將作為工具書，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)提高。
目錄
第一章 病歷書寫基本要求
第一節(jié) 病歷、病案的概念
第二節(jié) 病歷的價(jià)值及書寫意義
第三節(jié) 病歷的分類及組成
第四節(jié) 病歷書寫原則及基本要求
第五節(jié) 打印病歷內(nèi)容及要求
第六節(jié) 病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處
第二章 門(急)診病歷書寫要求及格式
第三章 入院記錄書寫要求及格式
第一節(jié) 入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式
附一 入院病歷(俗稱大病歷)書寫要求及格式
附二 表格式入院記錄書寫要求及格式
第二節(jié) 再次或多次入院記錄書寫要求及格式
第三節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式
第四節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式
第四章 病程記錄書寫要求及格式
第一節(jié) 首次病程記錄書寫要求及格式
第二節(jié) 日常病程記錄書寫要求及格式
第三節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式
第四節(jié) 疑難病例討論記錄書寫要求及格式
第五節(jié) 交(接)班記錄書寫要求及格式
第六節(jié) 轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式
第七節(jié) 階段小結(jié)書寫要求及格式
第八節(jié) 搶救記錄書寫要求及格式
第九節(jié) 有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式
第十節(jié) 會(huì)診記錄書寫要求及格式
第十一節(jié) 術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式
第十二節(jié) 術(shù)前討論記錄書寫要求及格式
第十三節(jié) 手術(shù)記錄書寫要求及格式
第十四節(jié) 術(shù)后首次病程記錄書寫要求及格式
第十五節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式
第十六節(jié) 麻醉記錄書寫要求及格式
第十七節(jié) 手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式
第十八節(jié) 手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫要求及格式
第十九節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求及格式
第二十節(jié) 出院記錄書寫要求及格式
第二十一節(jié) 死亡記錄書寫要求及格式
第二十二節(jié) 死亡病例討論記錄書寫要求及格式
第二十三節(jié) 病重(病危)患者護(hù)理記錄書寫要求及格式
第五章 知情同意書
第一節(jié) 概述
第二節(jié) 知情同意書履行的主體
第三節(jié) 知情同意書的種類和內(nèi)容
第四節(jié) 知情同意書示例
第六章 處方、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單書寫要求及格式
第一節(jié) 處方書寫要求及格式
第二節(jié) 醫(yī)囑書寫要求及格式
第三節(jié) 輔助檢查報(bào)告單書寫要求及格式
第四節(jié) 體溫單書寫要求及格式
第七章 住院病案首頁(yè)書寫要求及格式
第八章 ?？撇v書寫重點(diǎn)要求
第一節(jié) 內(nèi)科病歷書寫重點(diǎn)要求
第二節(jié) 外科病歷書寫重點(diǎn)要求
第三節(jié) 婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)要求
第四節(jié) 兒科病歷書寫重點(diǎn)要求
第五節(jié) 五官科病歷書寫重點(diǎn)要求
第九章 病案(病歷)管理與質(zhì)量控制
第一節(jié) 概述
第二節(jié) 病案(病歷)管理相關(guān)規(guī)章制度
第三節(jié) 住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試用)
附錄
一、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》摘錄
二、病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào))
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào))
四、電子病歷基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào))
五、衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法(試行)
六、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例
七、醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定(衛(wèi)科教發(fā)[2008]45號(hào))
八、處方管理辦法
九、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào))
十、手術(shù)安全核查制度(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號(hào))
十一、住院病歷排序
